PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE (Bezinfekčnost)

PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE

     Prohlašuji, že dle posledního záznamu lékaře ve zdravotním a očkovacím průkazu je

dítě: ………………………………………………………., 

narozené: ……………………………

trv.bydliště: …………………………………………………………………………

schopno zúčastnit se ŠvP – Chata Barbora, Český Jiřetín v termínu 11. 6. 2012 – 15. 6. 2012

     Souhlasím s uvedením osobních údajů mého dítěte pro potřeby ubytovatele (jméno, adresa,  rodné číslo, datum narození) ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů.

     Současně prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil výše jmenovanému dítěti, které je v mé péči změnu režimu, a dítě nejeví známky akutního onemocnění. Ve 14 kalendářních dnech před odjezdem do ŠvP nepřišlo dítě do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy ani mu není nařízeno karanténní opatření.

     Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.

V Mostě dne:  ……………………                        ………………………………….

                                                     podpis zákonných zástupců